Z某,女,40岁上下,
【初诊】2009/7/1
4年内自然流产3次,均怀孕2个半月即自然流产,每次怀孕均见不到卵黄囊,2007年12月最后一次流产,此后避孕至今。月经周期正常,量少,色黑,3-4天干净,无血块,素睡眠不好,焦虑不安,夜睡易惊醒,足心痛,腰痛疲乏,口腔溃疡,月经前后3-4天失眠。
查体:面色晦暗黑色,舌红润,苔薄白,脉细弱
中医辨证:肾虚血瘀,气血不足
方剂:桃仁12红花10当归20川芎10熟地15赤白芍各6甘草6生黄芪20党参20白术12茯苓30甘草6半夏12陈皮12木香10砂仁10炒三仙各15酸枣仁30柏子仁15制首乌20香附12乌药12三七粉6三棱12莪术12川断15炒杜仲15川怀牛膝各20 泽兰15
4付/一副药/服2天/水煎服4服
【二诊】2009/9/30
患者自己一直服上药至今,7月30日,8月28日--9月1日,9月27日来例假,色已不黑,量仍少。月经前后睡眠差,易惊醒,烦躁易怒,口干,白带多,足心痛。例假第二天检查性激素六项基本正常,雌孕激素略低。期间9月2日来诊感冒咳喘一周,给服麻杏石甘汤合二陈汤加减治愈。
查体:面色晦暗黑色,舌淡红,苔薄白,脉沉略滑
方剂:丹皮10栀子10当归20赤白芍各6醋柴胡10茯苓20白术12甘草6菟丝子30生熟地各10山药15山萸肉15黑芝麻15制首乌15川断15炒杜仲12川怀牛膝各20桃仁12川芎12丹参20红景天20酸枣仁30柏子仁15鸡血藤30紫河车粉10(冲服)芡实30莲子30黄柏6
水煎服7服
【三诊】2009/10
继服上药一月,10月23日来例假,今日干净,色红,量仍少。睡眠仍轻浅,头空感,烦躁易怒好转,大便略稀,口干,白带多,足心痛。协和医院检查,抗心磷脂抗体+,抗核抗体阳性(+),尿红细胞80/HP,血沉已正常。协和医院医生看到抗心磷脂抗体降到+,惊奇问患者,吃了什么药,患者回答吃中药,大夫不敢置信,惊呼不可能!
查体:面色较前明亮,舌淡红,苔薄白干,脉沉滑无力
方剂:上方去黄柏,加三七粉10g(冲服)女贞子12,旱莲草12,天麻15,钩藤12,继服7服。
此后,患者约每月就诊一次,均以上方加减治疗,至2010年3月24日复诊,告知协和医院检查抗心磷脂抗体转阴。每月按时行经,量仍偏少,3天干净。白带量少,色微黄,为备孕,嘱查生殖免疫7项,阴道分泌物:支原体+药敏,衣原体,常规、BV。
【四诊】2010/3/31
抗精子抗体+,支原体阳性,服中药同时,加服美满霉素0.5(盐酸米诺)100mg日1次,醋酸可的松5mg,日1次,拜阿司匹林100mg。日一次,服1个月。
【五诊】2010/6/23
抗精子抗体检查转阴,现口苦,眼屎多,小腹胀,,6月1日(5月17日行经)B超:内膜0.85cm,未见优势卵泡,阴痒,白带略多,不黄,大便日两次,不成形,心慌及睡眠已好,下肢怕冷。
查体:面色转好,但仍略黑,舌淡红,苔白,右脉滑有力,小腹冷
方剂:当归15川芎10熟地15赤白芍各6甘草6川怀牛膝各20香附12太子参15白术12酸枣仁30陈皮12茯苓30炒三仙各15乌药10川断15炒杜仲15砂仁10柏子仁15木香10红景天15车前子30(另包)菟丝子30, 7付。
【六诊】2010/6/30
6月15日行经,月经量增,4天干净。正值排卵期,本月监测卵泡发育不好,内膜略薄两侧少腹微痛。
方剂:当归20川芎10熟地15赤白芍各10甘草6川怀牛膝各20香附12太子参15白术12酸枣仁30陈皮12茯苓30木香10砂仁10炒三仙各15乌药10川断15炒杜仲15川怀牛膝各20柏子仁15红景天15车前子30(另包)菟丝子30 制五灵脂12生蒲黄12肉桂3桃仁12红花10 制元胡15炮姜3, 7付。
【七诊】2010/7/14
昨天行经,量较前又增,两侧少腹微痛。
方剂:当归20川芎10熟地15赤白芍各10甘草6川怀牛膝各20香附12太子参15白术12酸枣仁30陈皮12茯苓30炒三仙各15鸡内金30乌药12川断15炒杜仲15砂仁10柏子仁15木香10红景天15车前子30(另包)菟丝子30 制五灵脂12生蒲黄12肉桂3桃仁12红花10 制元胡15,嘱明日开始加服紫河车10g、阿胶15g、三七10g) 7付,本月试孕。
【八诊】2010/8/4
近日小便黄,大便干,口苦,尿潜血+,睡眠可。本月试孕。
方剂:生熟地各15山药30车前子20太子参15白术15茯苓30甘草6当归10川芎6茅根30竹叶 6车前子20仙鹤草30 白豆蔻12紫河车粉20(冲服) 14付
【九诊】2010/8/18
8月16日孕检阳性,HCG:4941miu/ml,孕酮20ng/ml,尿潜血-,口苦干。
方剂:紫河车粉20竹叶6生熟地各15山药30太子参15白术15茯苓30甘草6当归12川芎6茅根30仙鹤草30白豆蔻12 7付
【怀上了】孕后,相继出现阴道流血,失眠、咳喘,给与补肾保胎及辨证治疗到孕六月,于2011年3月23日生一女孩,2800g,母子健康。